Ime:

Priimek:

Ulica/Kraj:

Hišna številka:

Pošta:

Poštna številka:

Datum rojstva: - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 - - - - - - - - Januar Februar Marec April Maj Junij Julij Avgust September Oktober November December

Telefon/GSM:

Elektronski naslov:

Vrsta pregleda: Ortopedski pregled
Ultrazvočni pregled
Rentgensko slikanje

Lokacija: Ambulanta Ljubljana
Ambulanta Novo mesto

Oblika pregleda: Prvi pregled
Kontrolni pregled
Posvet

Pregled želim zaradi težav z: Ramenskim sklepom
Komolcem
Kolkom
Kolenom
Gležnjem
Stopalom
Hrbtenico
Drugo

Opombe: